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La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una forma de tratamiento psicológico que parte del supuesto de que los trastornos mentales se caracterizan por –o son debidos a- pensamientos o conductas disfuncionales que pueden ser modificados. Las técnicas empleadas en este tipo de terapia están dirigidas a la modificación de tales pensamientos o conductas.
• Características
• Eficacia y efectividad
• Aplicación de la TCC. Quien, para que y para quien.
• Mitos y errores frecuentes
• Terapia Cognitiva-Conductual y Psicofármacos
Uno de los elementos claves de la TCC es su compromiso con el método científico, lo que implica operacionalizar sus conceptos teóricos y sus métodos terapéuticos y evaluarlos empíricamente.
En su aplicación a los trastornos mentales, la TCC intenta ser una forma de tratamiento estructurada cuyo principal objetivo es reducir los síntomas o el malestar provocado por ellos. Suelo centrarse en el estado actual y en los factores que se consideran relacionados con el mantenimiento del trastorno en el presente.
La TCC se puede considerar un proceso secuencial de aprendizaje de ciertas habilidades, en el que el terapeuta ayuda al paciente a identificar y modificar aquellas cogniciones y conductas más implicadas en las dificultades actuales. Habitualmente este proceso sigue tres pasos: evaluación, educación sobre el trastorno y aplicación de técnicas específicas.
La TCC es una forma de tratamiento breve. En los estudios experimentales con pacientes en régimen ambulatorio, el tratamiento suele consistir en aproximadamente 15 o 20 sesiones de contacto con un terapeuta (de alrededor de una hora de duración) durante un período de tiempo inferior a 6 meses. En la práctica clínica probablemente estas cifras varíen al alza, debido a que los pacientes con frecuencia presentan una elevada comorbilidad con otros trastornos mentales o de la personalidad, lo que en algunos casos no les hace aptos para participar en estudios experimentales. También es probable que, en los trastornos de poca intensidad, unas cuantas sesiones donde se ofrezca educación sobre el trastorno y pautas conductuales (generales y/o específicas) sean suficientes para conseguir mejorías clínicamente significativas.
Otra de las características diferenciales de la TCC respecto a otras formas de terapia son las “tareas para casa”, que consisten en que el terapeuta acuerda con el paciente la realización de ciertas actividades entre sesiones. (subir)
Existen numerosos estudios de metodología rigurosa, publicados en las revistas científicas de mayor prestigio, que avalan la eficacia de la TCC como tratamiento único en un gran número de trastornos mentales. En algunos de ellos (p. ej., trastornos psicóticos) la TCC tendría un papel coadyuvante al de la medicación. No existe ninguna otra forma de tratamiento psicológico que haya sido tan estudiada experimentalmente como lo ha sido la TCC.
Una vez demostrada su eficacia, se han empezado a realizar estudios de efectividad, con el objetivo de contrastar la posible replicación en la práctica clínica de los resultados obtenidos en investigaciones experimentales controladas. Aunque este tipo de estudios se encuentran en fases iniciales, para determinados trastornos mentales se ha demostrado que si se cumplen ciertas condiciones (p. ej., un adecuado entrenamiento de los profesionales) estos resultados pueden ser replicados. En cualquier caso, es una cuestión sobre la que es imprescindible seguir investigando.
Eficacia respecto al tratamiento farmacológico
Los primeros estudios comparativos entre fármacos y TCC, que solían arrojar resultados favorables a esta última, han sido justificadamente criticados por razones metodológicas diversas (inexistencia de grupo control, ausencia de evaluadores independientes, duración del tratamiento o dosis inadecuas de los fármacos utilizados, etc.) o por conseguir una mayor eficacia cuando la TCC se aplicaba en un centro de referencia para una determinada forma de terapia (allegiance effect). Estudios posteriores han solventado algunas de estas limitaciones, pero sigue siendo difícil establecer conclusiones definitivas, aunque para trastornos específicos parece demostrado que la TCC es, como mínimo, tan eficaz como el más eficaz de los tratamientos farmacológicos.
Eficacia respecto a otras formas de tratamiento psicológico
La TCC es la única forma de tratamiento psicológico cuya eficacia se ha contrastado de forma repetida y en numerosos trastornos mentales. La psicoterapia interpersonal es otra forma de tratamiento psicológico sobre la que existen algunos estudios metodológicamente rigurosos que avalan su eficacia, aunque se ha aplicado a menos trastornos que la TCC.
En general, sobre otras formas de psicoterapia (psicodinámica, sistémica, rogeriana, etc.) casi no existen estudios controlados que demuestren su eficacia. (subir)
Aplicación de la TCC. Quién, para qué y para quién.
Quién
Por distintos motivos, en nuestro contexto han sido tradicionalmente psicólogos (y, en menor medida, psiquiatras) quienes han aplicado la TCC. En países con mayores recursos (y más interés por la educación), la formación en TCC presenta un mayor grado de especialización y los “controles de calidad” sobre quienes utilizan esta forma de tratamiento son más rigurosos.
La TCC no es patrimonio exclusivo de un determinado tipo de profesional –como no lo es, por ejemplo, el uso de psicofármacos-, aunque parece lógico que exista una regulación de los criterios de formación mínima exigibles a quienes la utilicen, porque de no ser así se corre el riesgo, como probablemente está sucediendo, de que se utilice con demasiada ligereza la etiqueta “terapia cognitivo-conductual”.
La utilización preferente del método científico ha seducido a los profesionales de ámbitos académicos y ha contribuido a que la mayor parte de las publicaciones sobre TCC en nuestro contexto provengan precisamente de tales ámbitos. Sin embargo, esto ha provocado que las aportaciones teóricas (y prácticas) provengan de profesionales con poco contacto con el mundo clínico, un aspecto sobre el que ha existido un escaso sentido crítico. Parece necesario un mayor acercamiento entre “clínicos” y “académicos” para el avance de la TCC en nuestro país.
Idealmente, el profesional que practique la TCC debería recibir una formación específica en las técnicas que va a utilizar, que debería incluir, al menos en estados iniciales, la supervisión de casos por parte de terapeutas expertos. Es importante además que posea unos profundos conocimientos de psicología y psicopatología. La TCC asume con frecuencia la existencia de un continuo entre conducta normal y anormal y, por lo tanto, parece imprescindible conocer las teorías más relevantes sobre conducta humana “normal” para poder determinar la conducta “anormal” y tratarla con éxito.
Para qué
Como ya se ha señalado, existen evidencias de que la TCC resulta eficaz para el tratamiento de la mayoría de las enfermedades mentales, aunque el grado de evidencia de la eficacia varía entre los diferentes trastornos. La American Psychological Association ha venido publicando en los últimos años guías en las que se concretan los trastornos para los que existen tratamientos psicológicos cuya eficacia está empíricamente respaldada.
La eficacia en sí también es distinta, pues es muy alta en determinados trastornos y moderada o baja en otros. Finalmente, la necesidad de combinación con tratamientos psicofarmacológicos también parece ser variable. En cualquier caso, la TCC no es ninguna panacea para el tratamiento en salud mental: incluso en aquellos trastornos en los que ha demostrado ser más eficaz, más de un tercio de los pacientes no la aceptan o no responden. Además, aunque no parecen existir contraindicaciones específicas, la TCC no se ha probado en determinados trastornos.
Para quién
No parece existir un perfil único de paciente que presente una buena respuesta a la TCC. La mayoría de intentos por buscar factores predictores de resultado terapéutico han sido infructuosos. En general, la implicación del paciente en el tratamiento, y específicamente la realización de las “tareas para casa”, parece ser uno de los mejores predictores de buen resultado. (subir)
“La TCC es la aplicación del sentido común. Cualquiera puede hacerlo”
A un profesional le puede parecer de “sentido común” por ejemplo, tranquilizar a un paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) sobre sus temores. Pero la investigación experimental ha demostrado que esta es una práctica yatrogénica. Una correcta aplicación de la TCC no es fácil y necesita un buen entrenamiento, que puede durar varios años. Sin embargo, está demostrado que la aplicación de determinadas técnicas (p. ej., las de exposición para el tratamiento de la fobia social) pueden ser aprendidas eficazmente por profesionales sin formación específica en un corto período de tiempo.
También existen grados de especialización dentro de la propia TCC. Algunos profesionales únicamente desean aprender a dar algunas pautas conductuales simples, mientras que otros están interesados en aplicar técnicas más complejas (p. ej., de reestructuración cognitiva). Para esto último es necesario un aprendizaje práctico y una estrecha supervisión. Un cirujano no aprende a operar leyendo un libro y un terapeuta cognitivo-conductual probablemente tampoco pueda manejar de forma eficaz las técnicas de TCC sin un aprendizaje específico.
“Es un tratamiento demasiado simple para problemas tan complejos”
Algunos profesionales piensan que tratamientos como la exposición con prevención de respuesta son demasiado “simples” para poder tratar eficazmente trastornos clínicamente complejos como por ejemplo el trastorno obsesivo-compulsivo. Isaac Marks, uno de los investigadores más brillantes en TCC, recuerda que, a pesar de los millones de dólares gastados en avances tecnológicos aplicados a la medicina, unas sencillas instrucciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a las madres de países del tercer mundo han salvado muchas más vidas que dichos progresos tecnológicos. De momento, parece preferible juzgar los tratamientos en salud mental por su eficacia y no por su aparente validez.
“Los fármacos para lo biológico y la psicoterapia para lo psicológico”
Los fármacos y la TCC actúan modificando la actividad cerebral, aunque los mecanismos específicos de tal actuación todavía no son del todo conocidos. La supuesta mayor “carga biológica” o genética de determinados trastornos dice muy poco sobre su posible respuesta a un determinado tipo de tratamiento. Está demostrado, por ejemplo, que los factores genéticos desempeñan un papel destacado en el origen de las fobias específicas y, sin embargo, en estos trastornos un tratamiento puramente conductual obtiene resultados muy eficaces.
“Tratamientos farmacológicos o combinados para los casos graves y psicológicos para los menos graves”
La gravedad es un concepto muy complejo en salud mental. En algunos trastornos no parece ser el mejor criterio para optar por un tratamiento farmacológico o psicológico, y otros criterios (acceso a y viabilidad del tratamiento, preferencias del paciente, etc.) pueden orientar mejor la decisión. En cualquier caso, éste es un aspecto todavía poco investigado.
“Los tratamientos combinados (fármacos y TCC) son mejores que los tratamientos únicos”
Aunque se trata de una cuestión todavía debatida y que sólo se ha estudiado para algunos trastornos, parece que la combinación de ambas modalidades terapéuticas no siempre ofrece beneficios sobre la utilización de una de las dos en solitario. (subir)
Terapia Cognitivo-Conductural y psicofármacos.
El fundamento teórico de la interacción entre la terapia cognitivo-conductual (TCC) y los tratamientos psicofarmacológicos se basa en la siguiente afirmación: los procedimientos psicoterapéuticos actúan a través de modificaciones en la biología cerebral, es decir, de los mismos mecanismos básicos que los fármacos. Por lo tanto, el estudio de sus interacciones debe plantearse a partir del análisis de los diferentes niveles de integración que propone la biología, desde la genética de la neurotransmisión hasta los efectos del contexto cultural, pasando por una amplia serie de niveles intermedios que incluyen procesos como el neurodesarrollo o lo aprendizajes efectuados por el sujeto en un determinado contexto cultural. Desde el punto de vista científico no es imaginable otro planteamiento y existen cada vez más pruebas que fundamentan esta afirmación. Valga como ejemplo destacado, y ya clásico, el trabajo de Lewis R. Baxter publicado en Archives of General Psychiatry en 1992 que documenta mediante tomografía por emisión de positrones (PET), la existencia de cambios en el metabolismo de la glucosa en el núcleo caudado y en la corteza orbitofrontal tras un tratamiento con fluoxetina o con TCC en dos grupos separados de pacientes diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): los cambios observados en ambos grupos fueron similares y especialmente prominentes en los pacientes con una respuesta favorable al tratamiento. Desde un punto de vista práctico, la cuestión realmente importante reside en conocer los mecanismos precisos por los que actúa cada procedimiento terapéutico y establecer cuáles son sus interacciones, lo que permitiría diseñar tratamientos a la medida de cada sujeto y su circunstancia. Ciertamente, en la actualidad este planteamiento sólo es realizable en muy pequeña medida, pues la investigación desarrollada en este campo es escasa, pero sin duda es el camino que hay que seguir. A la espera de información más rigurosa, el trabajo clínico debe basarse en los escasos datos disponibles complementados en buena medida con un conocimiento derivado del consenso entre profesionales.
Un aspecto general que parece conveniente comentar en este apartado sobre la interacción fármacos/TCC, y poco estudiado en la literatura especializada, es la atribución que el paciente hace en relación a los tratamientos prescritos y que depende, en buena medida, de cómo se le plantean por parte del profesional, lo cual, a su vez, depende de cómo éste se plantea la prescripción. De ahí la importancia de efectuar lo que podría denominarse una “prescripción conductual” del fármaco con implicaciones a dos niveles:
- En lo casos que procede, plantearse el profesional la prescripción del fármaco como un acto terapéutico en el marco más amplio del tratamiento global del paciente, es decir, no como la solución definitiva del problema, sino como una forma de facilitar el efecto de la terapia asociada. Con demasiada frecuencia el profesional prescribe el fármaco como tratamiento fundamental y considera la TCC como un tratamiento secundario o paliativo para síntomas residuales.
- Explicar al paciente la prescripción del fármaco como un procedimiento al servicio de un cambio terapéutico que eventualmente exigirá otras medidas, como cambios cognitivos (estrategias de afrontamiento al estrés) o conductuales (hábitos inadecuados, conductas de riesgo, etc.). tomar estas medidas cuando se prescribe un psicofármaco facilita la comprensión del sentido global del tratamiento y, con toda probabilidad, hace más difícil que el paciente vincule excesivamente la mejoría de los síntomas al efecto del fármaco al situarlo en el contexto general de la terapia. (subir)
Terapia de Tercera Generación: La Terapia de Aceptación y Compromiso
La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT pronunciado "act" no "a-c-t", del inglés “Acceptance and Commitment Therapy) es un tipo de intervención psicológica que se ha desarrollado coherentemente con un marco teórico y filosófico que está a la base de esta intervención, fundamentada en investigación básica y aplicada. Es una forma de psicoterapia experiencial basada en la Teoría del Marco Relacional del lenguaje y la cognición humana. Se trata de una terapia novedosa que ha probado su efectividad en un amplio rango de trastornos psicológicos y cuyo elemento central es el Trastorno de Evitación Experiencial. Se distingue del resto de terapias psicológicas por su orientación hacia la aceptación y clarificación de los valores personales en lugar de centrarse en la reducción de síntomas.
ACT es una nueva forma de entender al ser humano, de facilitar cambios en su comportamiento para promover el desarrollo personal, mejorar la calidad de vida y prevenir y resolver problemas psicológicos. ACT, como su nombre indica, es una terapia dirigida a promover la ACCIÓN, la elección consciente de la aceptación de los eventos privados molestos con el compromiso activo, siempre desde la coherencia con los propios VALORES.
Emplea la aceptación, entendida como la capacidad humana de experimentar el estar conscientes, en el aquí y el ahora, de las sensaciones, los pensamientos, sentimientos, emociones, recuerdos, imágenes, etc. (eventos privados). Esta capacidad de estar conscientes vendría unida al compromiso de llevar a cabo acciones acordes con los valores personales y también estaría vinculada con las estrategias de cambio necesarias para aumentar la flexibilidad psicológica. La flexibilidad psicológica hace referencia a la posibilidad de contactar con los eventos privados que ocurren en el presente, tanto como nos sea posible como seres humanos, al tiempo que elegimos bien abandonar o bien persistir en una acción que implica malestar pero que está al servicio de los valores que uno identifica como propios.
ACT sostiene que a la base de los problemas psicológicos se encuentra el lenguaje, haciendo inevitable que en ciertas condiciones surjan pensamientos y sensaciones que puedan vivirse como molestos. El hecho de ser verbales, facilita, además, el que las personas se enreden en luchar contra los propios eventos privados, y persistan en ello a pesar de que con frecuencia los resultados de tales luchas resulten contraproducentes. Mediante metáforas, paradojas y ejercicios experienciales los clientes aprenden a contactar con los pensamientos, sentimientos, recuerdos y sensaciones, tanto los previamente temidos y evitados como cualesquiera otros que surjan. De esta forma, las personas aprenden la habilidad de re-contextualizar estos eventos privados, clarifican lo que les importa en su vida; lo que en el fondo y radicalmente valoran, y adquieren el compromiso con los cambios necesarios en la acción.
Una asunción básica en ACT es que el sufrimiento psicológico está causado por la “evitación experiencial”. Ésta se entiende como una amplia gama de comportamientos dirigidos intencionadamente a evitar el contacto con pensamientos, emociones, sentimientos, recuerdos... que son vividos como negativos. El individuo se enzarza así en una lucha que tiene como resultado la rigidez psicológica que aleja a la persona de aquello que en realidad más le importa en la vida. Desde ACT se considera que en los problemas psicológicos juegan un importante papel la “fusión cognitiva” (estar “fusionado” o enredado en los pensamientos, sensaciones...), la tendencia a valorar la experiencia interna como buena o como mala, la evitación experiencial y la tendencia a dar razones o justificaciones del propio comportamiento. La alternativa saludable propuesta desde ACT estaría centrada en la aceptación de las propias reacciones naturales, automáticas e inherentes a la condición humana y la toma de contacto con el momento presente, lo que permitiría elegir más libremente una dirección valiosa, con sentido personal y comprometerse con la acción y los cambios acordes con esa dirección.
ACT se asienta en el ''Contextualismo Funcional'' que conecta con la posición del ''Conductismo Radical'' y el ''Interconductismo'', en tanto que sostiene que cualquier evento debe interpretarse como un acto inseparable de su contexto actual e histórico. Desde estas perspectivas, es determinante el análisis de las funciones del comportamiento humano, en general, y de los denominados trastornos psicológicos, en particular, a fin de entender su génesis y su persistencia y extensión. El análisis funcional tiene una amplia base experimental, pero el análisis funcional del lenguaje y la cognición ha dejado huella a partir de las investigaciones en las últimas dos décadas sobre la emergencia de nuevos comportamientos, el comportamiento relacional, y la derivación de funciones psicológicas. La teoría que ha comenzando a integrar todos estos hallazgos ha sido denominada ''Teoría del Marco Relacional'' y los frutos que están emergiendo son esenciales para entender la génesis de sensaciones y pensamientos y tanto la función que muestran como el cambio de tal función. En el ámbito de la psicopatología, esta investigación ha permitido aislar el concepto de ''Trastorno de Evitación Experiencial'', o ''Evitación Experiencial Destructiva'', como un patrón troncal en la mayoría de los Trastornos Mentales típicamente diferenciados en los sistemas actuales de clasificación.
El programa de investigación en torno a la eficacia de ACT y sus fundamentos básicos está todavía en desarrollo. No obstante, ACT ha mostrado su efectividad en numerosos estudios de caso y ensayos clínicos aleatorizados en una amplia gama de aplicaciones, que van desde el dolor crónico, las adicciones, el tabaquismo, la depresión, la ansiedad, el trastorno por estrés postraumático, la psicosis, el estrés laboral, hasta el duelo complicado o el afrontamiento de enfermedades como el cáncer.
ACT, junto a otras intervenciones como la ''Terapia de Conducta Dialéctica'', la ''Psicoterapia Analítico-Funcional'' y la ''Terapia Cognitiva basada en Mindfulness'', se ha englobado en la denominada ''Tercera Ola de la Terapia de Conducta''. Estas terapias tienen en común que están empírica y teóricamente fundamentadas, son sensibles al contexto y funciones de los fenómenos psicológicos, no a su forma, y en este sentido tienden a enfatizar estrategias de cambio contextual que se añaden a otras estrategias orientadas al cambio directo. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, efectivos y flexibles frente a un enfoque más orientado a la supresión o el control de eventos privados que parte de una definición más estrecha de los problemas psicológicos. La tercera ola reformula y sintetiza generaciones anteriores de terapia cognitivo-conductual y las hace avanzar hacia preguntas, cuestiones y dominios abordadas hasta entonces primordialmente por otras tradiciones.
En este sentido, ACT tiene afinidades con terapias existenciales y con la Gestalt, aunque a diferencia de éstas, su desarrollo está vinculado a los resultados de la investigación y está conscientemente ligada a un programa de investigación básica.
* Wilson, K. y Luciano, C. (2002). ''Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Un tratamiento conductual orientado a los valores''. Madrid: Pirámide.
* Luciano, C. (2001) (Ed.), ''Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Libro de casos''. Valencia: Promolibro.
* Hayes, Steven C.; Kirk D. Strosahl, Kelly G. Wilson (2003). ''Acceptance and Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change''. New York: The Guilford Press.
* Luciano, M. C., y Hayes, S. C. (2001). Trastorno de Evitación Experiencial. ''Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud'', 1, 109-157.
* Luciano, M. C., Valdivia, S., Gutiérrez, O., y Páez, M. (2006). Avances desde la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). ''EduPsykhé''. Revista de Psicología y Psicopedagogía, 5(2), 173-201.
